Wandel zu mehr Wettbewerb

Der einschneidende Veränderungsprozess im Gesundheitswesen könnte in Deutschland in den nächsten 15 Jahren unter anderem die Schließung von 500 der etwa 2.000 Akut-Krankenhäuser bedeuten. Der ökonomische Anpassungsdruck wächst und beinhaltet für die Großverpflegung in den Kliniken viele Risiken, aber auch neue Chancen. Die Branche muss sich auf gravierende Veränderungen einstellen.



Das im Januar 2000 vom Bundestag beschlossene Gesundheitsreformgesetz bedeutet vor allem eine Markt- und Wettbewerbsorientierung des Entgeltsystems im Gesundheitswesen. Die Krankenhäuser werden außerdem zum Qualitätsmanagement verpflichtet und sollen künftig nach dem Prinzip der integrierten Versorgung arbeiten können. DRG heißt dabei das wichtigste Wort im Zusammenhang mit Veränderungen in den deutschen Kliniken: Ab Januar 2003 wird das bisherige Finanzierungssystem, nach dem fast 80,0 Prozent der Leistungen über pauschalierte Tagessätze berechnet wurden, durch Festpreise für medizinische Leistungen abgelöst. Diese 'Diagnose Related Groups (DRG)' orientieren sich nach einem seit 1992 in Australien erprobten Modell und sollen mehr betriebswirtschaftliche Transparenz in den Kliniken herstellen (siehe Kasten 'Zauberformel DRG'). Die Einführung des DRG-Systems ist der Abschied vom Krankenhaus, das die vorhandenen finanziellen Mittel nur verwaltet und folgt der Formel: 'gleiche Leistung - gleicher Preis'. Damit bei einem solchen fallpauschalierten Entgeltsystem die Qualität der Behandlung nicht reduziert wird, um Kosten zu sparen, müssen die Krankenhäuser künftig ein internes Qualitätsmanagement einführen. Das ebenfalls neue Prinzip 'integrierte Versorgung' erlaubt die Spezialisierung und soll die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Rehabilitationseinrichtungen verbessern. Krankenhäuser wurden inzwischen auch für ambulante Operationen sowie vor- und nachstationäre Leistungen zugelassen. Die konkreten Auswirkungen der geplanten Maßnahmen auf die Krankenhäuser kennt auch Bundesgesundheitsministerin Schmidt nicht: "Ich bin mir darüber im Klaren, dass die bevorstehende Kalkulation sämtlicher Krankenhausleistungen noch eine große Aufgabe ist. Sie wird in dem noch verbleibenden Zeitraum nur unter größten Anstrengungen bei allen Beteiligten zu schaffen sein." Das 'Krankenhaus-Barometer', das vom Deutschen Krankenhausinstitut zweimal jährlich erstellt wird, berichtete im Herbst 2000 über Maßnahmen zur Kostensenkung, die zahlreiche Kliniken bereits getroffen haben. Genannt werden unter anderem die Senkung der Sachkosten, organisatorische Änderungen und Outsourcing. 43,0 Prozent der befragten 400 Krankenhäuser mussten 1999 Personal abbauen.


"Das Krankenhaus als Gemischtwarenladen ist out", sagt Professor Dietrich Adam, Inhaber des Instituts für Industrie und Krankenhausbetriebslehre an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Kleine, kommunale Kliniken werden nach Einschätzung von Adam nur eine Chance haben, wenn sie sich in Verbünden zusammenschließen, sich abstimmen, gemeinsam einkaufen und alle Synergien nutzen. Adam glaubt, dass die Umstrukturierung in den Krankenhäusern schwierig sein werde, da bisher meistens nur eine Kostenverwaltung stattfinde, das Krankenhaus der Zukunft aber ein marktbezogenes Kostenmanagement erfordere. Der Experte schlägt einschneidende strukturelle Veränderungen vor, von denen im Hinblick auf die Großverpflegung vor allem folgende bedeutsam sind: Adam fordert im Zuge einer Spezialisierung des Leistungskataloges eine Ausgliederung nicht medizinischer Funktionen sowie Kooperationen von Krankenhäusern in Leistungsnetzen. Er prognostiziert, dass die Krankenhaus- und Bettendichte sinken, aber die Auslas-tung der Krankenhäuser steigen werde. Die Zahl der unmittelbar in Kliniken Beschäftigten werde abnehmen, aber die Beschäftigtenzahl für logistische Dienstleis-tungen wachsen. Diese Einschätzung wird durch die Entwicklung in den ostdeutschen Krankenhäusern bestätigt. Durch die Wiedervereinigung kam es dort seit zehn Jahren zu einem stärkeren Veränderungsprozess als in den alten Bundesländern.

Die Zahl der Krankenhäuser und der Betten hat stark abgenommen und viele öffentliche Einrichtungen wurden von gemeinnützigen oder privaten Trägern übernommen.

Derzeit gibt es in den neuen Ländern
  • 17,0 % private
  • 27,0 % freigemeinnützige
  • 56,0% -öffentliche Krankenhäuser
Die Bettendichte verringerte sich von 88,9 je 10.000 Einwohner im Jahr 1991 auf 67,8 im Jahr 1998 und liegt damit inzwischen unter der in den alten Ländern (70,1 Betten je 10.000 Einwohner).

Auf die Großverpflegung in den Kliniken sieht Adam keine völlig neue Entwicklung zukommen. "Im Essenbereich gibt es die Ausgliederung von Leistungen schon längere Zeit. Viele Kliniken lassen sich Tiefkühlkost liefern und haben bereits keine eigenen Küchen mehr", sagt Adam. Nur für bestimmte Bereiche der Diätkost, bei der keine Verpflegung in großen Stückzahlen möglich ist, sieht er weiterhin Bedarf für eigene Küchen in den Kliniken. Wenn keine externen Catering-Unternehmen gewählt werden, gebe es für die Krankenhäuser noch die Möglichkeit, als Verbund Servicegesellschaften zu gründen, die dann wiederum externe Dienstleister nutzen. Die Verpflegung spielt bei den Kosten im Krankenhaus insgesamt eine untergeordnete Rolle: 1998 wurden in 2.263 Krankenhäusern in Deutschland insgesamt 98,7 Mrd. DM ausgegeben. 6,5 Prozent der 32,3 Mrd. DM Sachkosten entfielen auf Lebensmittel, bei den Personalkosten von insgesamt 66,4 Mrd. DM entstanden 12,5 Prozent für sonstige Mitarbeiter, zu denen auch das Küchenpersonal zählt. Da die Großverpflegung ein Segment ist, das sich bis auf wenige Ausnahmen schnell auslagern lässt, ist nach Ansicht der Experten davon auszugehen, dass dieser Bereich immer stärker an Catering-Unternehmen übertragen wird. Trotz möglicher Verbundlösungen ist auch zu erwarten, dass Kliniken schließen müssen und so Arbeitsstellen für Mitarbeiter in Klinikküchen bzw. Kunden für Catering-Unternehmen wegfallen. Insbesondere kommunale Kliniken werden aufgrund mangelnder Investitionskraft und medizinischem Wissen dem Konkurrenzdruck nicht standhalten können. Viele Kommunen und Landkreise versuchen derzeit, ihre Krankenhäuser zu verkaufen. Die Helios Kliniken GmbH in Fulda, zu der 19 Akutkrankenhäuser gehören, berichtet, dass ihr bereits zahlreiche Angebote von Kommunalpolitikern vorliegen. An zwei Informationsveranstaltungen zur Privatisierung nahmen in den vergangenen Monaten Vertreter von 43 Krankenhausträgern mit 71 Krankenhäusern und 26.000 Betten teil. Derzeit würden nach Auskunft der Helios-Pressestelle die Kommunen oft noch zu hohe Preise für ihre Einrichtungen verlangen und die privaten Klinkbetreiber deshalb abwarten, bis aufgrund der vorhandenen Konkurrenz die Preise sinken würden. Helios hat nur noch sieben Krankenhäuser, die aufgrund alter vertraglicher Bindungen eigene Küchen haben. Die anderen zwölf Kliniken werden von der Tochtergesellschaft Helios Catering GmbH versorgt.


Dass die Umstrukturierung auf dem Gesundheitsmarkt nicht nur kleine Krankenhäuser trifft, zeigte sich im April 2001 in Berlin. Dort wurde die Schließung des Krankenhauses Moabit bis März 2002 beschlossen. Die Einrichtung, die zu 90,0 Prozent dem Land Berlin und zu zehn Prozent der Diakonie gehört, sei marode und unwirtschaftlich, obwohl eine Auslastung von 86,0 Prozent besteht. Betroffen sind in dem 590-Betten-Haus 1.400 Mitarbeiter. Gut 500 Essen werden täglich in der Klinikküche des Krankenhauses gekocht.

In Berlin sollen in den nächsten Jahren 4.500 Betten abgebaut werden, in Hamburg soll sich die Bettenzahl um etwa 2.450 auf 11.800 verringern. Der im April 2001 in der Hansestadt beschlossene Krankenhausplan 2005 sieht zwar in den nächsten fünf Jahren trotz Bettenabbau eine Investitionssumme von rund einer Milliarde Mark für die städtischen Kliniken vor, empfiehlt aber den Krankenhäusern, Kosten zu reduzieren und sich mit anderen Einrichtungen zusammenzuschließen. Ein Beispiel für eine Neustrukturierung ist die Uniklinik Eppendorf (UKE) mit 7.000 Mitarbeitern. Sie wird in eine eigene Körperschaft umgewandelt, um durch eigenständige Umstrukturierungsmaßnahmen Kosten zu sparen. Allerdings zeigt das Beispiel Hamburg auch, dass es trotz Bettenabbau auch neue Chancen für Catering-Un-ternehmen geben kann. So soll auf dem Gelände des Zentralkrankenhauses (ZKH) ein Gesundheitszentrum mit Misch-nutzung entstehen: Zum Einen Arztpraxen und weitere Dienstleistungen im medizinischen Bereich und zum Anderen Gastronomie, Einzelhandel und Dienstleistungen. Dass in den deutschen Krankenhausmarkt Bewegung gekommen ist, zeigte auch Anfang Januar 2001 die Übernahme der Wittgensteiner Kliniken AG (WKA) in Bad Berleburg durch den weltweit operierenden Gesundheitskonzern Fresenius, der insgesamt 48.853 Mitarbeiter hat. Das Unternehmen konnte im Geschäftsjahr 2000 seinen Umsatz um 23,0 Prozent auf gut 6,0 Mrd. E steigern, wobei fast 90,0 Prozent des Umsatzes außerhalb Deutschlands erzielt wurden. Fresenius wird rund 93,0 Prozent der Anteile der WKA und den entsprechenden Anteil der Finanzverbindlichkeiten der WKA übernehmen. Die langfristige Strategie von Fresenius sieht vor, den Unternehmensbereich Fresenius ProServe zu einer der größten internationalen Krankenhausträger-Organisationen zu entwickeln. Die WKA ist ein großer bundesweit tätiger privater Krankenhausträger und hält Beteiligungen an Kliniken in der Tschechischen Republik und in Finnland. Zum WKA-Verbund gehören insgesamt 29 Kliniken mit zusammen fast 5.800 Betten. Die WKA beschäftigt rund 4.600 Mitarbeiter, der Jahresumsatz liegt bei rund 220,0 Mrd.

Die 29 WKA-Kliniken werden mit einer Ausnahme durch klinikinterne Küchen versorgt. "Unser Konzept mit dem eigenen Lebensmittelservice AgriCult und eigenen Klinikküchen werden wir auch nach der Übernahme durch Fresenius beibehalten", sagte Etzel Walle, Leiter der WKA-Unternehmenskommunikation. Die WKA hatte bereits 1988 einen eigenen, kontrollierten Lebensmittelservice für die Klinikküchen gegründet. Der seit dem Jahr 2000 ausgelagerte Lebensmittelservice "AgriCult" beliefert die Küchen mit Fleisch- und Wurstwaren aus artgerechter Tierhaltung. "Es ist eine entscheidende Sache, dass die Verpflegung im Krankenhaus stimmt. Wir erhalten auf unseren Patientenfragebögen eine positive Resonanz und betrachten unsere Küchen als eine wichtige Form der Qualitätssicherung", sagt Walle. Auch Oliver Heieck, Bereichsleiter der Unternehmens-kom-mu-nikation bei Fresenius, bestätigt, dass die Organisation der Kliniken vom jeweiligen Management bestimmt werde. "Für uns ist die Übernahme der WKA der Schlüssel zum internationalen Einstieg als Klinikbetreiber. Wir diskutieren mit den Klinikmanagern alle Optimierungsmöglichkeiten und nutzen deren fachliche Kompetenz. Dabei kommt es auf den Einzelfall an, ob zum Beispiel Klinikküchen geschlossen bzw. Teile ausgelagert werden", so Heieck. Die Konzepte von Helios und Fresenius bzw. WKA zeigen, dass für die Großverpflegung in den Krankenhäusern im Zuge der Gesundheitsreform auch neue Geschäftsfelder entstehen können: Die Kliniken werden kundenorientiert betrieben, wodurch nicht nur medizinische Leistungen, sondern auch Dienstleistungen wie die Verpflegung ein stärkeres Gewicht erhalten. Es zählt nicht nur der günstigste Anbieter, sondern gerade aufgrund der Lebensmittelskandale werden Qualität und Herkunft der Waren wichtiger. Kliniken öffnen ihre Gastronomie der Öffentlichkeit oder bieten ihren Patienten mehrere Verpflegungsangebote an. Vor allem in privaten Kliniken wird zunehmend gehobene Gastronomie verlangt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) weist auf eine weitere Entwicklung hin, die auch für die Strategieplanung der Catering-Unternehmen interessant ist. Mit der zunehmenden älteren Bevölkerung in Deutschland werden voraussichtlich die Patientenzahlen steigen, die Bettenzahlen allerdings sinken. Die Berechnungen des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW) vom November 2000 gehen davon aus, dass bis 2020 die Krankenhausfälle um 15,0 und danach um weitere 4,0 Prozent zunehmen werden. Nach dieser Rechnung, die von einer gleichbleibender Erkrankungshäufigkeit ausgeht, wird das Pflegetagevolumen bis 2050 um ein Drittel steigen. Das DIW geht davon aus, dass sich bis 2050 die Verweildauer um 20,0 Prozent verringern wird, was zur Folge hätte, dass zwar die Zahl der Krankenfälle steigt, aber die Zahl der Pflegetage und der Betten sinken würde. Danach würden im Jahr 2050 2.119 Krankenhäuser (1998: 2.260) mit 536.084 Betten (1998: 571.829) benötigt.

Diese DIW-Schätzungen sind zwar spekulativ, weisen aber darauf hin, dass der Versorgungsbedarf im Krankenhaus in den nächsten Jahren trotz der Gesundheitsreform mit dem Altersdurchschnitt der Patienten steigen wird. Aufgrund des gleichzeitig wachsenden Kosten- und Konkurrenzdrucks vor allem durch international tätige Gesundheitskonzerne steigen auch die Anforderungen an die Catering-Unternehmen. Eine gv-Umfrage bei mehreren Catering-Unternehmen ergab, dass die meisten Betriebe noch abwarten, wie sich die Gesundheitsreform und vor allem das DRG-System auf die Kliniken und die Großverpflegung auswirkt. Gefragt sind in Zukunft Unternehmen, die qualitativ hochwertige Leistungen preiswert anbieten sowie flexibel auf die verschiedenen Kliniken und ihre Patienten reagieren können.
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